Sintesi Triage e See&Treat

A cura del Dott Giovanni Becattini – Direzione infermieristica PO ZD alta Valdelsa Siena

La narrazione relativa allo stato dell’arte del sistema d’emergenza ed in particolare quella relativa ai Pronto Soccorso ha sollecitato la realizzazione di un Workshop organizzato dall’Associazione allievi e amici del Prof. Berni, l’evento si è svolto presso la sede dell’Ordine dei Medici di Firenze il 14 ottobre 2022. Vengono presentate di seguito le sintesi dei diversi interventi. 

806/ 2017
La DGRT 806/ 2017 è stata di ispirazione della normativa nazionale di settore, del resto anche agli esordi del triage nel nostro Paese il contributo toscano, fecondato dalle idee del Prof. Berni, si evidenziò come originale e basato sulla letteratura. Oltre al merito la DGRT 806/ 2017 viene ricordata anche per il metodo di redazione che aveva coinvolto tutti i professionisti attori del sistema, e da questi vissuto come valore aggiunto, e tutti gli stakeholder più significativi.
Tale procedimento, la condivisione con Direttori e Coordinatori di ciascun PS/ DEA, ha sollecitato derivanti attese che il sistema si modificasse come normato ma, come vedremo, ancora non è così.

Stato dell’arte triage
In estrema sintesi, con il rinnovato sistema di triage, oltre a voler aumentare l’omogeneità, erano attesi una riduzione di frequenza dei codici 1 e 2 e del codice 3 ad evidenziare, per congruenza, i codici 4 e 5 pari o prossimi al 50% degli accessi. I dati del 1 quadrimestre 2022 evidenziano che:
I codici 1 e 2 sommano spesso il 10% della casistica, anche se alcuni PS registrano anche quello che appare un sovrastimato 5% di codici 1 e diversi, analogamente, hanno i codici 2 ad oltre il 10%. Fatti salvi questi margini di miglioramento, potremmo affermare che il sistema triage toscano evidenzia le persone in emergenza urgenza distinguendoli quindi dagli altri. Il codice 3, che dovrebbe essere il gruppo che richiede diagnosi differenziale, è spesso attorno al 40%, ma sono molti i PS che hanno percentuali prossime o superiori al 50% spesso correlate ad un codice 5 assegnato a circa il 5% della casistica. In questi ps sembra non essere ancora attuato il nuovo sistema triage o comunque si richiede un ulteriore approfondimento.
Rispetto alle previsioni si può quindi affermare che il triage sta funzionando secondo le attese e sulla base delle informazioni disponibili appare sostenibile e congruente attendersi codici 1 e 2 con somma attorno al 10%, codice 3 attorno al 40% e la somma di 4 e 5 attorno al 50%.

Questa situazione si immaginava potesse giovarsi di un alleggerimento del lavoro del MEU, attraverso Fast Track specialistico o See and Treat infermieristico.

See and Treat
In Toscana sono 9 i PS che gestiscono, nel 1 quadrimestre 2022, > 50 casi, mentre 6 hanno casistica compresa tra 2 e 30 casi; ovvero 22 PS non impiegano S&T nonostante la ampia casistica a bassa complessità e la carenza di MEU. I soli PS di Livorno, Grosseto e soprattutto Montepulciano evidenziano casistica significativa.
L’esperienza del PS di Montepulciano ha evidenziato come determinante il ruolo attivo del direttore, Dott. Francesconi, che registrando il dimezzamento dello staff medico, dai 12 del gennaio 2020 ai 7 attuali, con l’obiettivo di mantenere efficiente la struttura ha investito energie stringendo accordo con la radiologia e sostenendo gli infermieri set.
La casistica oggi gestita è prossima al 96% della bassa complessità, nel 2021 era il 32%.
Generalmente una delle motivazioni addotte per il limitato utilizzo del S&T è la disponibilità di personale formato, viene quindi evidenziata la necessità di formare nuovi infermieri causa del turn over avvenuto durante la pandemia.

Situazione PS
Rispetto alla presenza di Medici EU, detto della situazione periferica, Montepulciano, il Dott. Magazzini ha evidenziato come anche in Toscana Centro il fenomeno sia cogente. La previsione rispetto alle professionalità mediche non è ottimistica all’immutare del contesto.

Ha però replicato alla dicitura PS in crisi, ribadendo che crowding e boarding siano fenomeni non di competenza della MEU, deputata alla EU.
Richiedere ai PS ed al loro personale di occuparsi di “tutto” genera burn out e disaffezione, al contrario il reclutamento per la MEU avrebbe ben altro appeal. Si è evidenziato come a destino assegnato molti pazienti non trovino letto di ricovero.

La prospettiva dall’area medica
Il dott. Morettini riflettendo sui dati di AOUC ha mostrato come effettivamente, rispetto al 2019, sia inferiore il numero di PL messi a disposizione del PS probabilmente dovuti all’aumento della degenza media causata dalla complessità degli assistiti.
Nella Discussione si trova consenso sulla necessità di aumentare letti di cure intermedie e residenziali piuttosto che di degenza ordinaria.

Conclusioni

Il lavoro della rete dei Formatori di Triage ha dato i frutti attesi, il sistema in buona parte è virato evidenziando come i casi veramente urgenti siano limitati, percentualmente, anche nei centri hub.

D’altra parte è significativa la componente degli accessi a bassa complessità, gestibili con limitato coinvolgimento dei Medici EU, non sembra ancora aver trovato una risposta coerente né sul territorio ma nemmeno in PS dove verosimilmente vi si risponde con lo stesso approccio, multi professionale, delle grandi urgenze. La risposta alla bassa complessità è la parte della DGRT 806/2017, pare essere ancora in gran parte incompiuta.

Eppure per impiegare gli specialisti MEU appropriatamente, facendo tornare appeal alla specialità, non si dovrebbe che iniziare da qui.

Nel processo di ricovero invece, si dovrebbe prendere atto che dopo anni nei quali la degenza media, delle aree mediche, scendeva, abbiamo raggiunto una soglia difficilmente mantenibile: le degenze tornano ad allungarsi e i posti letto per gli utenti del PS a scarseggiare, almeno periodicamente.

In questo caso ciò che appare necessario, perseguendo ostinatamente la coerenza di risposta, in una società che invecchia, non è tanto la disponibilità di posti letto per acuti, ma piuttosto le cure residenziali territoriali, dove tra Ospedale di Comunità, definito per numeri da standard AGENAS, ed RSA, andrebbe esplorata l’accoglienza di una parte di questa popolazione in strutture che potrebbero sfruttare l’esperienza dei CoViD Hotel, ovvero condomini con ‘portierato’ garantito da infermieri e OSS, dove accogliere persone sole, autonome o con limitata autonomia magari strutturate in misura di una per ciascuna zona distretto. In sostanza un livello che si inserisca tra le cure intermedie e le RSA, quando la casa non può più essere il luogo di esistenza e cura.

In conclusione, per risolvere i problemi del PS, bisogna intervenire al suo esterno.